12 月初，發(fā)表在頂級(jí)學(xué)術(shù)雜志《柳葉刀·公共衛(wèi)生》上的一項(xiàng)研究顯示，2020 年中國(guó)癌癥相關(guān)死亡人數(shù)為 240 萬(wàn)，比 2005 年增加 21.6%，導(dǎo)致 5610 萬(wàn)人的疾病負(fù)擔(dān)每年增加 5%。鑒于人口老齡化，預(yù)計(jì)全球和中國(guó)癌癥相關(guān)死亡人數(shù)將繼續(xù)上升，給公共衛(wèi)生帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。

這項(xiàng)研究來(lái)自兩個(gè)團(tuán)隊(duì)：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性病中心和首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。本研究分析了 2005 年至 2020 年中國(guó)癌癥死亡率的發(fā)展趨勢(shì)，并評(píng)估了不同類(lèi)型癌癥和省份癌癥負(fù)擔(dān)的變化。研究表明，從 2005 年到 2020 年，中國(guó)癌癥譜和死亡率負(fù)擔(dān)逐漸向高收入國(guó)家轉(zhuǎn)移，城鄉(xiāng)之間仍存在顯著差異。研究表明，需要調(diào)整現(xiàn)有的國(guó)家癌癥預(yù)防和控制計(jì)劃，以減輕癌癥、其他主要癌癥和新發(fā)癌癥的負(fù)擔(dān)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院癌癥醫(yī)院癌癥早期診療科主任陳萬(wàn)清告訴《中國(guó)新聞周刊》，總體而言，中國(guó)癌癥的發(fā)病率和死亡率正在上升。年齡越大，死于癌癥的風(fēng)險(xiǎn)就越高。如果去除老齡化的年齡因素，中國(guó)年輕人的癌癥死亡率在過(guò)去十年中開(kāi)始緩慢下降。

01 從“窮癌”向“富癌”轉(zhuǎn)變

癌癥已經(jīng)成為全球死亡的主要原因。2021 年 2 月，發(fā)表在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《臨床醫(yī)生癌癥》上的一項(xiàng)研究顯示，2020 年，全球估計(jì)新發(fā)癌癥病例 1929 萬(wàn)例，死亡 996 萬(wàn)例。其中，中國(guó)報(bào)告新增癌癥 457 萬(wàn)例，癌癥死亡 300 萬(wàn)例，居世界首位。

“自 2010 年以來(lái)，癌癥一直是中國(guó)的主要死因，癌癥的發(fā)病率、死亡率和負(fù)擔(dān)一直在增加。”根據(jù)《柳葉刀公共衛(wèi)生》此前的研究。該研究使用了來(lái)自全國(guó)死亡率監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的癌癥死亡率數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)覆蓋了中國(guó)大陸 31 個(gè)省級(jí)行政區(qū)的 605 個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，占全國(guó)人口的 24.3%，即超過(guò) 3 億人被納入監(jiān)測(cè)。

研究結(jié)果顯示，總體而言，就死亡人數(shù)排序而言，2020年，國(guó)內(nèi)肺癌的死亡人數(shù)排名第一，高出第二名的肝癌兩倍還多。第三到第十位分別是胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌、胰腺癌、乳腺癌、白血病、神經(jīng)系統(tǒng)癌癥、宮頸癌。

2005 年至 2020 年間，中國(guó)癌癥地圖發(fā)生了變化。2005 年，男性死亡率最高的五大癌癥是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、結(jié)直腸癌；同年，女性死亡率最高的五大癌癥分別是第一、第四和第五，與男性相同，中間兩個(gè)是胃癌、肝癌。2020 年，男性死亡率最高的五大癌癥保持不變，而女性則發(fā)生了變化。例如，肝癌從第三上升至第二，結(jié)直腸癌從第五上升至第四，乳腺癌從第六上升至第五，食管癌從第五降至第七。

從這項(xiàng)研究中可以發(fā)現(xiàn)，男性癌癥死亡人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)女性。2020 年，在 240 萬(wàn)癌癥死亡病例中，157 萬(wàn)為男性，占 65%；有 83 萬(wàn)名女性。就癌癥的具體類(lèi)型而言，除乳腺癌和宮頸癌外，患有其他類(lèi)型癌癥的男性的死亡人數(shù)和死亡率高于女性。肺癌是男性和女性的主要死因，男性的死亡率明顯高于女性。這種差異通常歸因于生活方式因素，例如男性吸煙者和飲酒者的比例高于女性。

“吸煙和飲酒都會(huì)導(dǎo)致癌癥。”根據(jù)世界衛(wèi)生組織 2021 年的一篇文章，癌癥的風(fēng)險(xiǎn)始于飲用的第一克酒精，并隨著人們飲酒量的增加而增加。與單獨(dú)飲酒或吸煙的人相比，同時(shí)飲酒和吸煙的人患口腔癌和食道癌的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，而重度飲酒和吸煙者患口腔癌和食道癌的風(fēng)險(xiǎn)增加30倍。根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的說(shuō)法，吸煙是肺癌的主要危險(xiǎn)因素。在美國(guó)，大約 80% 至 90% 的肺癌死亡與吸煙有關(guān)。

除了性別，上述《柳葉刀·公共衛(wèi)生》研究還關(guān)注了年齡、城市與農(nóng)村地區(qū)和各省份癌癥情況。研究發(fā)現(xiàn)，與城市地區(qū)相比，無(wú)論性別如何，農(nóng)村地區(qū)的死亡率和癌癥造成的疾病負(fù)擔(dān)都更高。總體而言，城市地區(qū)大多數(shù)類(lèi)型癌癥的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（即扣除人口老齡化因素后的死亡率）顯著下降，而在農(nóng)村地區(qū)，超過(guò)一半的癌癥年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率仍在上升。

分省份看，2020 年，廣西、河北、新疆、河南、青海等省男性癌癥死亡率和早逝疾病負(fù)擔(dān)率下降，江蘇、河南、廣西、新疆、上海等省女性死亡率下降。在大多數(shù)省份，扣除人口老齡化因素后，肺癌仍是癌癥的主要類(lèi)型。在高收入省份，結(jié)直腸癌癌癥和胰腺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率顯著上升。

陳萬(wàn)清表示，中國(guó)農(nóng)村癌癥類(lèi)型與發(fā)展中國(guó)家相似，如胃癌、肝癌、食管癌等“窮癌”。城市接近發(fā)達(dá)國(guó)家的癌譜，如乳腺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等“富癌”。造成這種差異的主要原因是農(nóng)村和城市地區(qū)在環(huán)境、生活條件和飲食習(xí)慣方面的差異。

值得注意的是，這項(xiàng)研究提到，2005 年至 2020 年間，大多數(shù)癌癥的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率顯著下降。但自 2005 年以來(lái)，所有年齡組的癌癥死亡人數(shù)都有所增加。這主要是由于人口增長(zhǎng)和人口老齡化。

中國(guó)的人口老齡化問(wèn)題正在加劇。12 月 13 日，民政部發(fā)布《2022 年全國(guó)老齡化發(fā)展公報(bào)》稱(chēng)，我國(guó) 60 歲及以上老年人 2.8 億人，占總?cè)丝诘?nbsp;19.8%。中國(guó) 65 歲及以上老年人撫養(yǎng)比為 21.8%，與 2021 年數(shù)據(jù)相比，上述兩個(gè)比例分別增長(zhǎng)了 0.9% 和 1%。

02 加強(qiáng)癌癥早篩，警惕過(guò)度診斷

中國(guó)科學(xué)院院士、國(guó)家癌癥中心主任赫捷曾表示，近十年來(lái)，我國(guó)癌癥五年生存率從 30.9% 上升到 40.5%，上升近 10 個(gè)百分點(diǎn)，但我國(guó)癌癥五年生存期與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有差距。主要原因包括：一方面，我國(guó)預(yù)后最差的惡性腫瘤，如管癌、胃癌、肝癌等；另一方面，全國(guó)癌癥篩查和早診早治覆蓋面相對(duì)較小，公眾積極參與癌癥預(yù)防檢查的意識(shí)還不夠強(qiáng)。大多數(shù)患者已經(jīng)處于癌癥檢測(cè)的中晚期，因此治療效果相對(duì)較差。

2022 年 4 月，美國(guó) CDC 發(fā)表社論指出，美國(guó)癌癥的發(fā)病率和死亡率在過(guò)去 30 年中下降了 50% 以上，主要?dú)w功于陰道鏡檢查巴氏檢測(cè)，可以檢測(cè)早期宮頸癌癥和癌前異常。該研究寫(xiě)道，“通過(guò)適當(dāng)?shù)脑u(píng)估、隨訪和治療，被診斷為宮頸癌前病變的女性的存活率接近 100%”。

2019 年 7 月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》，提出積極預(yù)防癌癥，推進(jìn)早篩早診早治，降低癌癥發(fā)病率和死亡率，有序擴(kuò)大癌癥篩查范圍。今年 6 月 17 日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于 2023 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作的通知》，再次明確擴(kuò)大癌癥高危篩查覆蓋面和縣級(jí)癌癥篩查和早診早治中心試點(diǎn)。

在陳萬(wàn)青看來(lái)，早期癌癥的診斷需要醫(yī)生具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。例如，癌癥最初可能被檢測(cè)為直徑只有幾毫米的小結(jié)節(jié)。如果醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，他們無(wú)法準(zhǔn)確判斷甚至看到這個(gè)小結(jié)節(jié)。此外，在胃、食道等區(qū)域潰瘍的內(nèi)鏡檢查中，一些早期癌癥可能只在潰瘍部位出現(xiàn)顏色變化，這可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行診斷。然而，臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生容易出現(xiàn)誤診。他說(shuō)，“基層癌癥的早期診斷能力缺乏經(jīng)驗(yàn)，專(zhuān)業(yè)設(shè)備數(shù)量也不足”。

值得注意的是，根據(jù)《柳葉刀·公共衛(wèi)生》的一項(xiàng)研究，與 15 年前相比，2020 年城市和農(nóng)村婦女的癌癥死亡率一直在上升，前者從第九上升到第七，后者從第七上升到第六。國(guó)家衛(wèi)健委婦幼司司長(zhǎng)宋莉今年 5 月表示，自 2009 年啟動(dòng)?jì)D女癌癥和癌癥篩查項(xiàng)目以來(lái)，該項(xiàng)目已覆蓋全國(guó) 2600 多個(gè)縣、區(qū)和市。截至目前，已有 1.8 億人接受了免費(fèi)的宮頸癌癥篩查，近 1 億人接受免費(fèi)的癌癥篩查。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院特聘教授、世界衛(wèi)生組織消除宮頸癌專(zhuān)家組成員喬友林向《中國(guó)新聞周刊》表示，雖然“兩癌”篩查規(guī)模大，但人群覆蓋率不高，距離世衛(wèi)組織建議的適齡婦女70%的“兩癌”篩查覆蓋率還有很大差距。近年來(lái)，扣除人口老齡化因素后，我國(guó)癌癥的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)。

喬友林經(jīng)常深入基層調(diào)研，開(kāi)展人口防控工作。2016 年，鄂爾多斯市正式啟動(dòng)對(duì) 35-64 歲女性的免費(fèi)癌癥篩查。在喬友林看來(lái)，鄂爾多斯市雖然有資金支持，但當(dāng)?shù)厝狈?jīng)驗(yàn)豐富的癌癥診療醫(yī)生。喬友林說(shuō)：“要盡快降低癌癥的死亡率，關(guān)鍵是做好篩查?！敝袊?guó)醫(yī)療資源分布不均，西部偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)和診療水平跟不上。許多婦女仍然無(wú)法接受標(biāo)準(zhǔn)化的癌癥篩查。

在癌癥篩查不斷推進(jìn)過(guò)程中，診斷不足與過(guò)度診斷也凸顯出來(lái)。喬友林表示，目前國(guó)內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)被過(guò)度診斷和過(guò)度治療問(wèn)題很明顯，相關(guān)衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)對(duì)此高度重視。2021 年 4 月，發(fā)表在《柳葉刀糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》上的一項(xiàng)研究提到，過(guò)去 30 年間，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率大幅上升，尤其是年輕群體，同時(shí)甲狀腺癌引發(fā)的死亡率在幾乎所有地方都保持較低水平，或有所下降。一些國(guó)家，甲狀腺癌的過(guò)度診斷病例數(shù)占確診病例的 60%～90%。

除了過(guò)度診斷，過(guò)度治療也是不可避免的。2020 年發(fā)表在《中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志》上的一項(xiàng)研究分析了 2019 年 1 月至 12 月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲科接受超聲引導(dǎo)甲狀腺細(xì)針穿刺的 258 名患者。結(jié)果顯示，在 258 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，85 例屬于第三類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)，屬于良性結(jié)節(jié)的概率更高。這種類(lèi)型的甲狀腺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)治療，可以暫時(shí)觀察到結(jié)節(jié)的變化。研究寫(xiě)道，“在這 85 名患者中，良性結(jié)節(jié)占 96.47%，只有 3 名患者的檢查結(jié)果中有惡性結(jié)節(jié)。3 個(gè)結(jié)節(jié)都是由同一位醫(yī)生診斷的，這可能與醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性分級(jí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)”。

03 生活方式改變，有助于預(yù)防癌癥

與肝癌、肺癌等其他癌癥相比，胰腺癌預(yù)后最差，被譽(yù)為“癌中之王”。西安交大一附院肝膽外科主任仵正告訴《中國(guó)新聞周刊》，胰腺癌的發(fā)病率和死亡率相對(duì)接近，大多數(shù)癌癥患者確診后存活時(shí)間不到一年。胰腺癌起病隱匿，早期診斷是困難的。目前，癌癥篩查主要依靠影像學(xué)診斷，如增強(qiáng) CT、磁共振成像等。沒(méi)有典型癥狀的人往往難以積極進(jìn)行此類(lèi)檢查。然而，在沒(méi)有明顯癥狀的人群中進(jìn)行大規(guī)模的癌癥篩查可能會(huì)導(dǎo)致疾病焦慮、過(guò)度篩查，并增加社會(huì)健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

仵正說(shuō)，一些臨床診斷為癌癥的患者往往處于中晚期。當(dāng)一些患者開(kāi)始出現(xiàn)癥狀時(shí)，他們?nèi)栽诮邮?nbsp;B 超、定期胃鏡檢查和其他檢查，但沒(méi)有進(jìn)行 CT 或增強(qiáng) CT 掃描。等真正到胰腺外科進(jìn)行診治時(shí)，癥狀已經(jīng)出現(xiàn)了三個(gè)多月甚至六個(gè)月。仵正認(rèn)為，某些特定人群需要定期篩查。例如，有胰腺癌癥家族史的人；遺傳性疾病顯著增加胰腺癌癥的發(fā)病率，如胰腺粘液性囊性腫瘤患者；被認(rèn)為癌癥轉(zhuǎn)化率較高的良性腫瘤患者，如遺傳性胰腺炎患者；患有慢性胰腺炎和其他已證實(shí)的癌前病變的患者。根據(jù)這種方法，需要篩查的總體人數(shù)相對(duì)較少，社會(huì)健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較低。

在仵正看來(lái)，造成我國(guó)惡性腫瘤存活率低的另一個(gè)因素，也與不同地區(qū)、同一地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)院的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)存在顯著差異，以及一些單位缺乏規(guī)范的腫瘤診療措施有關(guān)。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家癌癥中心已開(kāi)始對(duì)包括癌癥在內(nèi)的 17 種惡性腫瘤進(jìn)行單病基因控制。其中一個(gè)目的是規(guī)范惡性腫瘤的診斷和治療，力求同質(zhì)化，提高我國(guó)惡性腫瘤的整體預(yù)后。

陳萬(wàn)清說(shuō)，由于部分人群健康意識(shí)的提高，癌癥在臨床上的早期發(fā)現(xiàn)率正在提高，這一點(diǎn)現(xiàn)在非常明顯。在他看來(lái)，解決癌癥的負(fù)擔(dān)不僅僅依靠篩查。改變生活方式也有助于預(yù)防癌癥。他介紹，癌癥預(yù)防可分為三個(gè)層次：一級(jí)預(yù)防是指病因預(yù)防，是指盡可能避免或減少暴露于危險(xiǎn)因素，以降低癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；二級(jí)預(yù)防是指對(duì)高危人群進(jìn)行早期篩查、診斷和治療，以提高癌癥治愈率和存活率，降低癌癥死亡率；三級(jí)預(yù)防是指通過(guò)合理的治療和康復(fù)，減輕癌癥患者的癥狀，提高生存率和生活質(zhì)量。

癌癥的發(fā)生并非一蹴而就，其病因復(fù)雜。正常細(xì)胞通常需要十年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能進(jìn)化成癌癥細(xì)胞，然后形成威脅人類(lèi)健康的腫瘤。對(duì)付癌癥最好的方法是預(yù)防。“目前，通過(guò)避免風(fēng)險(xiǎn)因素并實(shí)施現(xiàn)有的循證預(yù)防策略，可以預(yù)防 30% 至 50% 的癌癥?！?022 年 2 月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了一份文件，指出對(duì)癌癥的早期發(fā)現(xiàn)以及對(duì)癌癥患者的適當(dāng)治療和護(hù)理也可以減輕癌癥的負(fù)擔(dān)。如果早期診斷和適當(dāng)治療，許多癌癥治愈的幾率很高。例如，不要吸煙，保持健康的體重，吃健康的食物，定期鍛煉，接種 HPV 和乙肝疫苗等。

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